Gniezno, dnia ……………………………

OŚWIADCZENIE

Ja_____________________________________________________________ zamieszkały/a w  
(imię i nazwisko)
__________________________________________________________________________________                                                        (adres)

legitymujący się dowodem osobistym ____________________________________________
(seria i nr   dowodu) 

wydanym przez  _________________________________________________________________
(organ wydający )

niniejszym oświadczam, że 
- posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych,
- nie byłem/łam skazany/a  prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe, 
-  posiadam obywatelstwo polskie.

________________________
       (data i podpis)