…………………………………….                                         …………………………….
    (imię i nazwisko)                                                         ( miejscowość, dnia)
…………………………………………….
    ( adres zamieszkania)
……………………………………………
    ( nr tel. komórkowego)

								Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
                                                      w Pęcławiu z/s w Wietszycach
                                                      Wietszyce 46
                                                      67-221 Białołęka

Niniejszym informuję, że w dniu…………………………….. o godzinie………………………..zgłoszę się do Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pęcławiu z/s w Wietszycach w celu załatwienia spraw urzędowych dotyczących:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
	Zwracam się z prośbą o zapewnienie pomocy przy załatwieniu sprawy, tłumacza języka migowego.

Informuję, że jestem osobą uprawnioną do skorzystania z bezpłatnej usługi tłumaczenia migowego w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych 
( Dz.U. z 2024 r. poz.44 z późn. zm)