Szydłowiec dn. ……………………
………………………..
………………………..
inwestor, adres inwestora, tel. kontaktowy

OŚWIADCZENIE *
PROJEKTANTA / PROJEKTANTA SPRAWDZAJĄCEGO 
(niepotrzebne skreślić)

	Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………,
(imię i nazwisko)
zamieszkały ………………………………………………………………………….…………….,

oświadczam, 

że zgodnie z art. 41 ust. 4a pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1333 ze zm.), został sporządzony projekt techniczny, dotyczący zamierzenia budowlanego zgodnie 
z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy technicznej, projektem zagospodarowania działki 
lub terenu oraz projektem architektoniczno-budowlanym oraz rozstrzygnięciami dotyczącymi zamierzenia budowlanego

……………………………………………………………………………………...……………………………………
……………………………………………………………………………………...……………………………………
……………………………………………………………………………………...…………………………………..,
(nazwa inwestycji, adres, nr działki ewid, obręb, )

dla inwestora ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...……………….

zgodnie: (niepotrzebne skreślić)
1.	z decyzją nr ………………………………… z dnia………..................................., wydaną przez …………………………………………………………..……………………………………………………..,

2.	ze zgłoszeniem budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 2-4; 
organowi…………………………….…………………….  w dniu………………………., dla inwestora …………………………………………...…………………...……………………………………………….. ……………………………………………………………………………...………………………………….
3.	zgłoszenia instalowania, o którym mowa w art. 29 ust. 3 pkt 3 lit. d, 
organowi…………………………….…………………….  w dniu………………………., dla inwestora …………………………………………...…………………...………………………………………………… ……………………………………………………………………………...……………………………..

Jednocześnie oświadczam, że znane mi są obowiązki i uprawnienia projektanta określone 
w art.20, 21, 34 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1333 ze zm.), 
oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej przewidziane w rozdziale 9 ww. ustawy.

………………………………
(podpis)

………………………………
(tel. kontaktowy)

*dotyczy tylko przypadku, w którym projekt budowlany zawiera projekt techniczny (art. 34 ust. 3 pkt 3 ustawy – Prawo budowlane)