........................................
(miejscowość, data)
........................................
(imię i nazwisko pracownika)
Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego
Na podstawie art. 182(1d) § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz.U. z 2022 r. poz. 1510), składam wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego w celu sprawowania opieki nad dzieckiem/dziećmi*:
1.	............................................................... ur. dnia ....................... 
(imię i nazwisko dziecka)
2.	................................................................ ur. dnia ....................... 
(imię i nazwisko dziecka)
od dnia ....................... do dnia ...........................
Jednocześnie informuję że:
1.	dotychczas wykorzystałam/łem urlop rodzicielski:
2.	w .......... części/ciach, 
3.	na podstawie ........... wniosku/ów, 
4.	w terminie: 
a.	od ....................... do ....................... 
b.	od ....................... do ....................... 
5.	liczba wykorzystanych części urlopu rodzicielskiego lub liczba wniosków o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego złożonych przez ubezpieczoną – matkę dziecka/ubezpieczonego – ojca dziecka*: ....................... 

Do wniosku załączam:
1.	....................... 
2.	....................... 
........................................
(data i podpis pracownika)
_____________
*Niepotrzebne skreślić

Informacja dla pracownika:
Urlop rodzicielski jest udzielany na wniosek w postaci papierowej lub elektronicznej składany przez pracownika - rodzica dziecka w terminie nie krótszym niż 21 dni przed rozpoczęciem korzystania z urlopu.
Do wniosku o urlop rodzicielski pracownik dołącza:
1.	skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny akt urodzenia dziecka (dzieci) albo kopie tych dokumentów;
2.	oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem;
3.	kopię zaświadczenia, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem” (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 1329 ze zm.), w przypadku gdy wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego lub jego części dotyczy urlopu rodzicielskiego w wymiarze, o którym mowa w art. 1821a § 2 Kodeksu pracy.