Wniosek
pracownika o bezpłatny urlop opiekuńczy w celu zapewnienia osobistej opieki lub wsparcia osobie będącej członkiem rodziny lub zamieszkującej w tym samym gospodarstwie domowym
.......................................	...........................
(Imię i nazwisko pracownika)	(miejscowość, data)
Szanowna Pani/Szanowny Pan Dyrektor
…………………………………….
w ................................................................
(miejscowość)
WNIOSEK*
o udzielenie bezpłatnego urlopu opiekuńczego
Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie bezpłatnego urlopu opiekuńczego w dniu/od dnia .................... do dnia ....................** (nie więcej niż 5 dni w roku kalendarzowym) w celu zapewnienia osobistej opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych osobie**:
•	będącej członkiem mojej rodziny - .................... (imię i nazwisko), stopień pokrewieństwa .................... (może to być syn, córka, matka, ojciec lub małżonek)***,
•	zamieszkującej w moim gospodarstwie domowym - .................... (imię i nazwisko), zamieszkałej w .................... (adres zamieszkania)***
z powodu działania siły wyższej w pilnej sprawie rodzinnej spowodowanej chorobą/wypadkiem.**
	........................................
	(podpis nauczyciela)
____________________
* Wniosek może zostać złożony w postaci papierowej lub elektronicznej w terminie nie krótszym niż 1 dzień przed rozpoczęciem korzystania z tego urlopu.
** Należy wybrać właściwe.
*** Przy udzielaniu urlopu, o którym mowa w art. 1731  ustawy z 26.01.1982 r. – Kodeks Pracy (Dz. U. z 2022 r., poz. 1510 ze zm.), stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału Ia działu siódmego ustawy z 26.06.1974 r. - Kodeks pracy