Wniosek
nauczyciela o bezpłatny urlop opiekuńczy w celu zapewnienia osobistej opieki lub wsparcia osobie będącej członkiem rodziny lub zamieszkującej w tym samym gospodarstwie domowym
.......................................	...........................
(Imię i nazwisko nauczyciela)	(miejscowość, data)
Szanowna Pani/Szanowny Pan Dyrektor
Przedszkola/Szkoły ................... Nr ...........
w ................................................................
(miejscowość)
WNIOSEK*
o udzielenie bezpłatnego urlopu opiekuńczego
Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie bezpłatnego urlopu opiekuńczego w dniu/od dnia .................... do dnia ....................** (nie więcej niż 5 dni w roku kalendarzowym) w celu zapewnienia osobistej opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych osobie**:
•	będącej członkiem mojej rodziny - .................... (imię i nazwisko), stopień pokrewieństwa .................... (może to być syn, córka, matka, ojciec lub małżonek)***,
•	zamieszkującej w moim gospodarstwie domowym - .................... (imię i nazwisko), zamieszkałej w .................... (adres zamieszkania)***

	........................................
	(podpis nauczyciela)
____________________
* Wniosek może zostać złożony w postaci papierowej lub elektronicznej w terminie nie krótszym niż 1 dzień przed rozpoczęciem korzystania z tego urlopu.
** Należy wybrać właściwe.
*** Przy udzielaniu urlopu, o którym mowa w art. 68b ust. 1 ustawy z 26.01.1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2021 r., poz. 1762 ze zm.), stosuje się odpowiednio przepisy rozdziału Ia działu siódmego ustawy z 26.06.1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2022 r., poz. 1510 ze zm.) - dalej k.p., w tym art. 1731 k.p.