Oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych
do wykonywania pracy na stanowisku ……………………….
                                                   (nazwa stanowiska)

Ja niżej podpisany(a)……………………………………………….…………………………….
zamieszkały(a) …………………………………………………...............................................
legitymujący(a) się dowodem osobistym ………………………….…………………………...
wydanym przez ……………………………………….............................................................

świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z
art. 233 k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, iż mój
stan zdrowia pozwala mi na wykonywanie pracy na stanowisku
…………………………………………..
(nazwa stanowiska)