Oświadczenie o korzystaniu z pełni praw publicznych

Ja niżej podpisany/a 
…………………………………………………………………………….................................... 
zamieszkały/a 
……………………………………………………………………………………………………… 
legitymujący/a się dowodem osobistym seria ……………. Nr …………………………….... 
wydanym przez ……………………………………….………………………………………….. 
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że mam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych. 
…………………………………………...…………………………………………………………. 
(miejscowość, data) (podpis)