Załącznik nr 6

…………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………….
adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE

Świadomy/a odpowiedzialności karnej oświadczam, że posiadam/nie posiadam* przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania zakresu obowiązków Asystenta rodziny

………………. …………………………….
            (data, podpis)

* niepotrzebne skreślić