Załącznik nr 1 do SWKO 

Zespół Opieki Zdrowotnej 
Szpitala Powiatowego w Sochaczewie
ul. Batalionów Chłopskich 3/7
96-500 Sochaczew
FORMULARZ OFERTY KONKURSOWEJ

……………………………………
           (pieczęć oferenta) 
…………………………….., dnia ………………

I.    Dane Oferenta, zwanego również w treści oferty Przyjmującym zamówienie

Pełna Nazwa Oferenta: ..................………………………………………………………………
Adres siedziby oferenta	…
Numer tel. ………………………………………… Numer faxu	…
E-mail 	
Numer wpisu do właściwego rejestru podmiotów leczniczych…	.
prowadzonego przez	.…
Numer wpisu do KRS / CEIDG * (organ dokonujący wpisu)
……………………………………………………………..………………………………………

NIP* ………………………………………………………………………………………………..

REGON * …………………………………………………………………………………………..

PESEL ………………………………. Nr prawa wykonywania zawodu ………………………….

Osobą upoważnioną do złożenia oferty i podejmowania czynności związanych z prowadzonym
postępowaniem konkursowym jest:	
( w przypadku ustanowienia pełnomocnictwa należy załączyć pełnomocnictwo udzielone zgodnie z wymogami wskazanymi w SWKO)

II.	Przedmiotem oferty jest:
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie n/w badań histopatologicznych:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Badania realizowane będą w siedzibie Przyjmującego zamówienie (badania autopsyjne w siedzibie Udzielającego zamówienia) na rzecz pacjentów Szpitala Powiatowego w Sochaczewie na warunkach określonych w projekcie umowy stanowiącej załącznik nr 2 do SWKO.
III.	Cena za  badania:
Zadanie I 
L.p.	Nazwa Badania	Szacunkowa roczna liczba badań	Cena jednego badania brutto	Cena całkowita roczna brutto	
					
1	BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIGŁOWA - CYTOLOGIA – za preparat	220	 	 	
2	CYTOLOGIA PŁYNNA (DO PAKIETU Z BADANIAMI GENETYCZNYMI) – za jedno badanie	5	 	 	
3	CYTOLOGIA NIEGINEKOLOGICZNA – za preparat	50	 	 	
4	BADANIE MATERIAŁU UZYSKANEGO Z BIOPSJI GRUBOIGŁOWEJ – za jeden bloczek	70			
5	BADANIE HISTOPATOLOGICZNE MATERIAŁÓW TKANKOWYCH – za jeden bloczek	14 000			
6	BARWIENIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE – za jeden odczyn	1000	 	 	
7	BADANIE ŚRÓDOPERACYJNE WRAZ Z OCENĄ	5	 	 	
8	OCENA HISTOPATOLOGICZNA BŁONY ŚLUZOWEJ ŻOŁĄDKA W KIERUNKU OBECNOŚCI H. PYLORI	70	 	 	
9	BADANIE NIESTABILNOŚCI MIKROSATELITARNEJ DNA	20			
10	BADANIE MUTACJI W GENIE POLE	20			
11	MMR (dMMR) – EKSPRESJA ANTYGENÓW (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)	20			
12	BADANIE IMMUNOHISTOCHEMICZNE P53	20			
13	DODATKOWE BARWIENIE HISTOCHEMICZNE 	50			
 	RAZEM		 	 	
*Zamawiający zastrzega sobie prawo zlecania usług w ilościach uzależnionych od rzeczywistych potrzeb, ilości świadczeń określone powyżej są szacunkowe. 

Zadanie II 
Badanie sekcyjne wraz z oceną histopatologiczną wycinków sekcyjnych
Cena jednego badania: ………………………………………………………. brutto

IV.    Oświadczenie oferenta związane z realizacją przedmiotu postępowania konkursowego:

1.	Oferent zapoznał się i akceptuje treść ogłoszenia oraz szczegółowe warunki konkursu ofert poprzez złożenie oświadczenia wg Załącznika nr 5 do SWKO – oświadczenie stanowi załącznik nr …….. do oferty.
2.	 Oferent zapoznał się i akceptuje wzór umowy, który po parafowaniu stanowi załącznik nr ……… do Oferty.
2.	Posiada uprawnienia niezbędne do wykonywania świadczeń zdrowotnych, będących przedmiotem oferty, potwierdzone odpowiednimi dokumentami wymienionymi w części VI SWKO.
3.	Uważa się za związanego ofertą przez okres 30 dni licząc od dnia otwarcia oferty.
4.	Badania histopatologiczne będą wykonywane w następujących przedsiębiorstwach /jednostkach/ komórkach organizacyjnych oferenta (należy podać nazwę przedsiębiorstwa/ jednostki / komórki organizacyjnej oraz dokładny adres):
a)	

b) ………………………………………………………………………………………….
5.	Badania będą wykonywane  przez  osoby  posiadające  odpowiednie kwalifikacje zawodowe i uprawnienia do wykonywania świadczeń. Dane zawiera załącznik nr……do Oferty.
6.	Oferent posiada niezbędną aparaturę i sprzęt oraz bazę lokalową do wykonania
przedmiotu konkursu, opisaną w załączniku do nr……..do Oferty.
7.	Sytuacja ekonomiczna i finansowa Oferenta zapewni wykonanie zamówienia.
8.	Świadczenia zdrowotne udzielane przez Oferenta spełniają wymogi Narodowego Funduszu Zdrowia, ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. 2024, poz. 799 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (t.j.Dz. U. 2021, poz. 290 z późn. zm.).

Załączniki:
1.	Kopia wypisu z rejestru podmiotów leczniczych.
2.	Kopie odpisu z KRS/zaświadczenia z ewidencji działalności gospodarczej/ wydruk z CEIDG.
3.	Zaświadczenie o NIP
4.	Zaświadczenie REGON
5.	Statut / Regulamin organizacyjny
6.	Umowa spółki **
7.	Polisa OC
8.	Pełnomocnictwo* * *
9.	Informacja o personelu zatrudnionym przy realizacji przedmiotu konkursu według Załącznika nr 3 do SWKO
10.	Referencje dotyczące badań histopatologicznych/autopsyjnych z min 5 szpitali ogólnoprofilowych
11.	Certyfikaty uczestnictwa w kontrolach zewnątrzlaboratoryjnych z zakresu histopatologii/autopsji
12.	Wykaz sprzętu / aparatury medycznej według Załącznika nr 4 do SWKO
13.	Zatwierdzony projekt umowy według Załącznika nr 2 do SWKO
14.	Oświadczenia oferenta według Załącznika nr 5 do SWKO

Oferta została złożona na	ponumerowanych kolejno stronach łącznie ze wszystkimi załącznikami wymaganymi przez Udzielającego Zamówienie.

……………………………………….
 (podpis i pieczątka składającego ofertę)

*W przypadku podmiotu będącego spółką cywilną obowiązek wskazania numeru REGON dla organu prowadzącego i każdego ze wspólników.

**Tylko w przypadku spółki cywilnej.

***W przypadku podpisania i złożenia oferty przez Pełnomocnika.